ترقق العظام

فى هذا الموضوع سنتحدث عن كل شىء عن ترقق العظام ( هشاشة العظام ) فمثلاً سنتحث هنا عن اسباب الحدوث و كذلك معدل الحدوث و بعض الاعراض و المضاعفات بالاضافة الى كيفية الوقاية من هشاشة العظام ...... الخ

---

 

ترقق العظام

  ترقق العظامOsteoporosis
تم إعداد هذا الموضوع من قبل أطباء شبكة اللجان الطبية أحدى الشبكات التابعة للمركز التخصصي للاستشارات الطبية بمملكة البحرين، هذه المعلومات فقط للتثقيف وليس للعلاج، وخير من يعالج هو الطبيب. 

تعنى كلمة ترقق العظام (هشاشة العظام ) الفقدان التدريجى لكتلة العظام مما يجعلها ضعيفة و عرضه للكسر بسهولة ، لذا سمى أيضاً " هشاشة العظام " . (1)

مما يتركب نسيج العظم ؟

الهيكل العظمى يتركب من عظام و غضاريف ، ويبلغ عدد العظام فى الهيكل 206 عظمة تشكل نحو 18 % فقط من وزن الإنسان ، و تتركب العظمة من طبقة من الخلايا العظمية تنتج مركبات الكالسيوم والفسفور التى تكون العظم الصلب و يحيط بها من الخارج غشاء رقيق خشن يرمم تهتكاته و يساعد على تثبيت العضلات على العظمPeriosteum  ، و يوجد فى داخلها تجويف رقيق به النخاع الذى يحوى الكثير من الأعصاب والأوعية الدموية ووظيفه النخاع إنتاج خلايا الدم الجديدة .
و يتكون النسيج العظمي من نوعين من الخلايا ß العظم الهوائى Trabecular bone ، و العظم القشرى (الصلب ) Cortical bone ، فإذا ما أصاب الترقق ال Trabecular bone ظهرت الكسور أكثر فى الفقرات ، أما إذا كان الترقق فى الCortical bone ظهرت الكسور فى العظام الطويلة مثل كسر فى عظمة الفخذ . (1)
معدل الحدوث :تمثل نسبة مرض ترقق العظام 5 % من الناس ، وهو يصيب النساء أكثر من الرجال بنسبة 4 : 1 و خصوصاً بعد إنقطاع الطمث ، و أكثر الفئات العمرية تعرضاً للإصابة هى  فى السن ما بين 50 -70 سنة. (2)
أسباب الحدوث :
هناك العيد من الأسباب التى تؤدى إلى ظهور ترقق العظام ، وهناك فئات من الناس أكثر عرضه من غيرهم للإصابة بالمرض ، ومن هذه الأسباب:

• 1. تقدم العمر ، وعدم الحركة لفترات طويلة Prolonged rest .
• 2. إنقطاع الدورة الشهرية Menopause حيث أن هرمون الإستروجين يعمل على حماية العظام حيث يعمل على إدخال الكالسيوم إلى داخل العظام مما يزيد من صلابته ، لذا فبعد إنقطاع الدورة الشهرية تقل نسبة الإستروجين وتقل بالتالى صلابة العظام فتزيد من إحتمالية الإصابة بترقق العظام ، وكلما إنقطعت الدورة فى سن مبكرة زادت إحتمالية الإصابة .
• 3. تناول بعض الأدوية لفترات طويلة مثل تناول الكوتيزون > 75 مجم / يوم بإستمرار ، الهيبارين Heparin ، مضادات التشنج Anticonvulsant e.g Phnytoin , Barbiturates وذلك لأنها تؤدى إلى نقص إمتصاص فيتامين د والذى يؤدى إلى دخول الكالسيوم للعظام ، الأدوية المحتوية على الألومنيوم مثل مضادات الحموضة حيث أنها تقلل إمتصاص الفوسفات و أدوية العلاج الكيميائى و التى تستخدم فى علاج الأورام Chemotherapy eg Cyclosporines .
• 4. التدخين و تناول الكحوليات ، وكذلك تناول المشروبات التى تحتوى على الكافيين مثل القهوة والكولا بكثرة .
• 5. نقص الكالسيوم فى الطعام .
• 6. بعض الأمراض مثل ß زيادة نشاط الغدة الدرقية Thyrotoxicosis ، الروماتويد Rheumatoid arthritis ، مرض كوشنج Cushing disease ( زيادة إفراز الكورتيزول من الغدة الكظرية نتيجة مرض بها أو ورم ) ، إختلال الإمتصاص Malabsorption مما يجعل إمتصاص الكالسيوم والفيتامينات ضعيفاً ، إنقطاع الدورة الشهريةAmenorrhea ونقص هرمون الإستروجين لأى سبب ، ضعف الغدد التناسلية مما ينتج عنه قلة فى إفراز الهرمونات الجنسية Hypogonadism و التى لها دور كبير فى تكوين العظام ، أمراض الكلى وخاصة الفشل الكلوى Renal failure وذلك نتيجة عدم وجود فيتامين د فى الصورة النشطة والذى يؤدى إلى دخول الكالسيوم للعظام و ذلك أنه ينشط فى الكلى .
• 7. الإستعداد الوراثى Osteoporosis in family . (3)
  الأعراض و المضاعفات :
  هذا المرض غالباً لا يسبب أى أعراض لذا سمى (المرض الصامت ) ، ولكن الأعراض تظهر كنتيجة للمضاعفات ومنها ß
• o وجود آلآم مستمرة فى العظام والمفاصل و خصوصاً التى يقع عليها الحِمل مثل : مفصل الركبة و الفقرات القطنية ( أسفل الظهر) .
• o حدوث خشونة فى المفاصل نتيجة لترقق العظم وعدم قدرته على التحمل .
• o سهولة الكسر نتيجة أى حركة بسيطة لا تسبب الكسر فى الأحوال العادية مثل : التعثر فى حافة السجادة والسقوط أو ما شابه ذلك من السقطات البسيطة التى لا تسبب الكسر فى الأحوال العادية ، ومن أكثر العظام عرضه للكسر عظمة الفخذ و الذراع و الفقرات القطنية و الصدرية السفلى .
• o حدوث تحدب Kyphosis بالعمود الفقرى نتيجة ضعط الفقرات على بعض مما يؤدى إلى قصر القامة قليلاً و إنحناء الظهر بصفة دائمة . (4)
  التشخيص :
• o أولاً : يجب سؤال المريض عن التاريخ المرضى وهل عانى من أى أمراض عضوية أخرى ، و هل يأخذ أى نوع من العلاجات بإنتظام ، وسؤال المرأة عن الدورة الشهرية ومدى إنتظامها و متى إنقطعت ، كما يجب السؤال عن العادات الغذائية للمريض . (1)
• o ثانياً : فحص المريض للتأكد من عدم وجود أى كسور أو شروخ نتيجة ترقق العظام . (1)
• o ثالثاً : الفحوصات :
• o عمل أشعة سينية X-Ray على عظام الفخذ والفقرات وأى مكان آخر يُشك بوجود كسر أو شرخ به ، و يظهر فى الأشعة قلة كثافة العظام Low bone density وتوضح الأشعة المقابلة إنضغاط الفقرات على بعض نتيجة ضعفها . (3)
• o قياس نسبة الكالسيوم و الفسفور فى الدمSerum Ca2+ , Po43- و الفوسفات Alkaline phosphatase ، و غالباً ما تكون النسبة طبيعية إلا إذا ما كان هناك مرض عضوى مسبب لترقق العظام . (3)
• o فى حالة الشك بوجود سبب عضوى مثل ظهور المرض فى سن صغير يجب قياس نسبة هرمونات الغدة الدرقية ، قياس نسبة الكورتيزون فى الدم ، قياس نسبة هرمون الذكورة testosterone level . (3)
• o فى حالة وجود معدل سريع لتطور المرض فهناك بعض الأنزيمات التى يجب قياسها و ربطها بالفحوصات الأخرى لمعرفة مدى تطور المرض و سرعة تحلل النسيج العظمى وتكون الجديد Bone turnover و إن كانت غير ضرورية لكل المرضى وهىß الألكالين فوسفاتيز و يدل على نشاط فى تكوين العظم phosphatase] (bone formation) [Bone specific alkaline ومثله [Osteocalcin] (bone formation) ، و مثله كذلك [Type I procollagen peptides] (bone formation) ، أما [Urinary deoxypyridinoline and cross-linked N- and C-telopeptide of type I collagen] فإنه يدل على سرعة تحلل العظام bone resorption. (3)
• o قياس نسبة كثافة العظام Bone densimetry فيما يعرف بالديكسا DEXA (أنظر الشكل المقابل ) ß وهى عبارة عن أشعة مخصوصة لقياس كثافة العظام ، وذلك بتصوير منطقة الفقرات القطنية (3 فقرات ) Lumbar spine ، ومفصل الفخذ Hip ، وبعد عمل الأشعة يتم قياس كثافة العظم و ذلك من خلال كثافة اللون الأبيض فى فيلم الأشعة الظاهر Bone mineral density ( BMD in g / cm ) ، وتتم مقارنة كثافة العظم للمصاب مع معدل كثافة العظم للشخص العادى السليم البالغ ، وتحسب نسبة قلة كثافة العظام عن الطبيعى بوحدة تسمى(T-score) (1) ، و يمثل الجدول التالى معدلات النقص عن الطبيعى ودلالة كل منها :

T-score	المعنى
0  <	أحسن من المعدل الطبيعى .
o to -1	النسبة تكون 84 % من الطبيعى و بالتالى لا يعانى الشخص من ترقق العظام .
-1 to -2.5	بداية ترقق بسيط فى العظم Osteopenia و الذى يمكن أن يتفاقم ليصل إلى ترقق العظام و لكن يمكن تفادى الإصابة إذا ما إتبعت سبل الوقاية فى هذه المرحلة .
-2.5 or worse	تعنى الإصابة بترقق العظام و تعتبر الحالة متقدمة جداً إذا ما ظهر كسر فى واحدة أو أكثر (1)

الوقاية من الإصابة بترقق العظام :

1. تناول الأطعمة الغنية بالكالسيوم مثل الألبان و منتجاتها و الفلفل الأخضر و البرتقال ، وبالنسبة للسيدات بعد إنقطاع الحيض ينصح بأخذ 1000 مجم /يوم من الكالسيوم لمن هن أقل من 50 عام و 1500مجم / يوم لمن هن فوق 50 عام.
2. ممارسة الرياضة بإنتظام ، حيث تعمل الحركة على إدخال أيون الكالسيوم إلى نسيج العظام فيزداد صلابة .
3. التعرض لأشعة الشمس .
4. الإمتناع عن التدخين و شرب الكحوليات .
5. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الكورتيزون بإنتظام > 7,5 مجم / يوم ، فإن إعطائهم البسفوسفونات Bisphosphnates  كوقاية من الإصابة يفيدهم كثيراً.
6. ينصح البعض السيدات بعد إنقطاع الدورة الشهرية بأخذ الهرمونات التعويضية Hormone replacement therapy))  HRT ، وذلك للوقاية من الإصابة بترقق العظام ، ولكن بشرط ألا تكون هناك حالات إصابة بسرطان الثدى فى العائلة ، مع عمل متابعة بأشعة الماموجرافى Mammography كل 6 أشهر طوال فترة العلاج حيث يزيد إستخدام الهرمونات البديلة من إحتمالية الإصابة بسرطان الثدى لدى بعض السيدات ممن لديهم إستعداد وراثى وإن كان البعض ينفى هذا الكلام . (5)
    العلاج :

• o تناول الأغذية الغنية بالكالسيوم مثل ß منتجات الألبان و خصوصاً الجبن قليل الدسم و الجبن الشيدر حيث تحتوى على نسبة عالية من الكالسيوم وكذلك المكسرات و الفلفل الأخضر . (6)
• o تناول الكالسيوم بجرعة 1500 مجم يومياً ، و كذلك فيتامين د بجرعة 400-800 وحدة دولية يومياً . (6)
• o البسفوسفونات Bisphosphonates ß مثل الديدرونيل Didronel PMO ( و يؤخذ 14 يوم من Etidronate 400 mg / d و يتبعه 76 يوم من كربونات الكالسيوم Calcium Carbonate 1.25 mg فى دورة مدتها 90 يوم ) ، أو حمض الأليندرونيك Alendronic acid 10 mg / d ، على أن تؤخذ هذه العلاجات مع شرب كمية وفيرة من الماء قبل الأكل ب 20 دقيقة و عدم النوم بعد أخذها مباشرة أى بعد 30 دقيقة على الأقل ، وذلك لأن من أعراضها الجانبية (آلآم البطن ، الغثيان ، قرح المرىء و فرط الحساسية للضوء ) ، لذا يجب إيقاف العلاج فى حالة ظهور صعوبة بالبلع أو ألم فى البطن ، و يوجد من البسفوسفونات الآن جرعة إسبوعية 70 مجم . (1)
• o فيتامين د Vit D ß من الأشياء المؤثرة فى العلاج خاصة إذا كان السبب ناتج من مرض عضوى أو كنتيجة لأخذ أنواع من الأدوية مثل الكورتيزون . (6)
• o الرالوكسيفين Raloxifene ß و هو عبارة عن بديل تعويضى لهرمون الإستروجين و لكنه يعمل على مستقبلات الهرمون على العظام فقط دون أجزاء الجسم الأخرى SERM(selective estrogen receptor modulator ) ، وبذلك يمكن تفادى ترقق العظام مع تجنب إحتمالية الإصابة بسرطان الثدى . (6)
• o الكالسيتونين Calcitonin ß يقلل الآلام بعد إلتئام الكسور ويعمل على زيادة صلابة العظام و يوجد الآن فى صورة بخاخ للأنف . (6)
• o إعطاء هرمون الغدة الجاردرقية المعدل وراثياً Recombinant Parathyroid hormone ، حيث أن له دور فى الحماية من الكسور فى الحالات الشديدة . (7)
  الجديد فى الموضوع :
• o أثبتت الدراسات الحديثة أن إستخدام هرمونات الغدة الجاردرقية للعلاج Parathyroid hormones PTH ، مفيد فى علاج حالات هشاشة العظام ، وقد أثبت فعالية فى بعض الحالات أحسن من البسفوسفونات و خاصة فى هشاشة العظام الناتجة من العلاج بالكورتيزون أو مرض كوشينج ، و لكن إستخدام البسفوسفونات و الهرمونات مع بعضهم يقلل من فعالية كل منهما لذا يجب إستخدام أحدهما فقط . (7)
• o فى دراسة حديثة أثبتت أن زيادة عدد مرات الحمل والولادة و كذلك الإجهاض تُزيد من نسبة الإصابة بترقق العظام كما أن كبر سن الأم فى وقت الحمل الأول يزيد من نسبة الإصابة أيضاً . (8)
• o العلاج بإستخدام فيتامين د فى الصورة النشطة (الكالسيترول ) 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) مهم جداً فى حالات الفشل الكلوى وأمراض الكبد حيث يتم تنشيط الفيتامين فى هذين العضويين ، و لكن هناك مستقبلات على العظام Vitamin D receptor هى التى يعمل عليها الفيتامين ، لذا يرجح أن هناك عوامل وراثية (جينات) تؤثر على هذه المستقبلات و الذى يضعف عمل الكالسيترول و بالتالى لا يستغل الكالسيوم بالشكل الصحيح ، مما يجعل ترقق العظام يظهر فى بعض الناس ولا يظهر فى أناس آخرون ويرجح العامل الوراثى لظهور المرض . (9)

References :

1. Murray longmore , Ianb Wilkinson , Supra J. Rajagopalan , Osteoporosis , metabolic bone disease , Ch 16 clinical chemistry , Oxford hand book of clinical medicine , 6th edn , 2004 , P 698-699.
2. Iqbal MM: Osteoporosis: epidemiology, diagnosis, and treatment. South Med J 2000 Jan; 93(1): 2-18.
3. Kenny AM, Prestwood KM: Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment in older adults. Rheum Dis Clin North Am 2000 Aug; 26(3): 569-91.
4.  Heinemann DF: Osteoporosis. An overview of the National Osteoporosis Foundation clinical practice guide. Geriatrics 2000 May; 55(5): 31-6 .
5.  Finkelstein JS, Klibanski A, Arnold AL, et al: Prevention of estrogen deficiency-related bone loss with human parathyroid hormone-(1-34): a randomized controlled trial. JAMA 1998 Sep 23-30; 280(12): 1067-73
6. Gambacciani M, Ciaponi M: Postmenopausal osteoporosis management. Curr Opin Obstet Gynecol 2000 Jun; 12(3): 189-97.
7.  Kaji H, Sugimoto T[Treatment of osteoporosis with parathyroid hormone: evidence and perspective]
   Clin Calcium (Japan), Apr 2005, 15(4) p611-5.
8. Ozdemir F, Demirbag D, Rodoplu MReproductive factors affecting the bone mineral density in postmenopausal women.
   Tohoku J Exp Med (Japan), Mar 2005, 205(3) p277-85.
9. Morrison NA, George PM, Vaughan T, et al.Vitamin D receptor genotypes influence the success of calcitriol therapy for recurrent vertebral fracture in osteoporosis.
   Pharmacogenet Genomics (United States), Feb 2005, 15(2) p127-35.